CKDシール

画像１（ポスター画像など挿入予定）

チェックＣＫＤシール等資材のご注文を承ります。必要事項をご記入下さい。資材・送料共に無料です。注文から発送まで1週間くらいの御猶予をお願いいたします。

資材をご注文いただきました施設（医療機関、薬局）を本会ホームページ「チェックＣＫＤシール事業バナー」に参画施設として施設名を掲載させていただきます。不可の場合のみ下記申込フォームにチェックを入れて下さい。

メールアドレス*

申込施設名（例：〇〇病院、△△薬局など）*

施設部署名（例：薬剤部など）

電話番号（例：075-×××-××××）*

FAX番号（例：075-×××-××××）*

送付先郵便番号（例：605-0863）*

送付先施設住所（例：京都市東山区梅林町563）*

チェックＣＫＤシール等資材の注文は初めてですか？*

はいいいえ

発注責任者職種*

医師薬剤師その他

その他の職種（「その他」を選んだ方のみ記入）

発注責任者氏名（例：京都太郎）*

発注者氏名（例：東山花子）※発注者様宛てに送付いたします*

注文枚数をご記入ください（ポスター A3版）

注文枚数をご記入ください（チラシ A4版）

注文シート数をご記入ください（チェックＣＫＤ丸型シール直径2cm / 1シート=50枚）

注文シート数をご記入ください（検査数値記載シール 4cm×7.5cm / 1シート=10枚）

チェックＣＫＤシール事業啓発のため、ポスター等の資材をご注文いただきました保険医療機関、保険薬局名を参画施設として本会ホームページ等に掲載いたします。掲載不可の場合のみチェックをお願いいたします

掲載不可